Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Oldeberkoop – Oldeberkoop

Welkom op de site van onze apotheekhoudende huisartsenpraktijk

Vakantie: wij zijn van 18 t/m 22 oktober afwezig. Makkinga neemt voor ons waar. Denkt u aan de herhaalmedicatie?!

Het portaal www.mijngezondheid.net is beschikbaar! U kunt hier online afspraken maken, vragen stellen en uw medicijnen herhalen.

Huisartsenpraktijk Oldeberkoop
Wolvegasterweg 15 8421 PB Oldeberkoop

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord