Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Oldeberkoop – Oldeberkoop

Welkom op de site van onze apotheekhoudende huisartsenpraktijk in Oldeberkoop

Wij zijn in de voorjaarsvakantie: 04 mei t/m 12 mei gesloten. Huisartsenpraktijk Makkinga (0516-441250) neemt in deze week voor ons waar.

Voor het maken van afspraken & uw medicijnen herhalen: www.mijngezondheid.net !

Ook voor (simpele) medische vragen of het inzien van uw medische gegevens kunt via deze website inloggen. Het is ook mogelijk om via een PGO (persoonlijke gezondheidsomgeving) uw gegevens in te zien.

Huisartsenpraktijk Oldeberkoop
Wolvegasterweg 15 8421 PB Oldeberkoop

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord